「污毒之血」:男同志捐血禁令背后的效益主义思维

卫福部于本月22日宣布依照「国血国用谘询委员会」的专家建议,未来拟解除男同志捐血的禁令,放宽为「五年内有男男间性行为者[1]暂缓捐血」,最快于今年5月公告实施。此消息一出引来反同团体护家盟的抗议,表明无法理解为何国家要开放高危险群捐血,并质问男同志不能捐血,难道会因此少一块肉吗?

男男间性行为者被列为永不得捐血对象行之有年,同志团体和爱滋团体也对此规定表达抗议多次。同志团体反对此规定的主要理由为此举是基于性倾向(sexual orientation)的歧视,认定所有男同志的血液皆会带原爱滋病毒,无疑是对男同志族群的刻板印象,并且再度複製了男同志与爱滋病的污名。

除了同志团体所提出的理由,能否放宽或解除对男男间性行为者的捐血禁令,也正是公共卫生伦理的议题。换言之,当国家将男男间性行为者列为永不得捐血对象时,必须提出并说明其理由为何,而我们可以透过其理由背后所预设的伦理立场检验其所提出的理由是否正当,并且是否能达到它所宣称的目的。

本文将以公共卫生伦理检验禁止男男间性行为者捐血是否合乎政策需求与目的,并且论述为何此一禁令会是一种对性倾向的歧视(以及如何影响了我们对男同志的理解),最后针对反对鬆绑禁令者所提出的疑虑提出解答或可行的替代之道。

在此先讲本文的结论:我认为近日对捐血禁令的放宽年限表面上看起来是进步的修正,但此一修正的效果与目前永不得捐血的规定相去不远,且目前所放宽的年限并不符合人性。依据接下来所引用的伦理检验原则,本文亦主张此一禁令应予以逐步放宽或直接解除,为民众血液安全把关的台湾血液基金会可善用现有的检验技术达成确保血液安全与品质之目的。

捐血规定背后的效益主义思维

依据现行《捐血者健康标準》的规定,明定了有下列对象应暂缓捐血与永不得捐血(详下表)。依据叶明叡、吴建昌两位学者在2017年的分析研究,捐血者健康标準主要的目的在于:

此一目的思维即是是效益主义(utilitarianism)的展现,换言之就是血液的品质要尽可能地最好、捐血的人要最多。先记住上述两大目的后,我们只要检验国家禁止男男间性行为者捐血,是否可达成(1)获得具有品质的血液和(2)可捐血母群体扩至最大这两目的就行了。

「污毒之血」:男同志捐血禁令背后的效益主义思维 Photo Credit: 叶明叡、吴建昌《台湾卫誌》

接下来所提出的三项检验原则引用自叶与吴两位学者的研究,我会在第三点延伸论述此一禁令如何不当地影响了人们对男同志的认知,同时也无助于防疫。

捐血者健康标準中的其他规定已穷尽所有爱滋感染源

想要达成「获得具有品质的血液」此一目的,也就是只要将人口群中血液安全有疑虑的人先排除在捐血对象里即可。依据两位学者的论点,我们先回头检视上表中暂缓捐血对象的第16项「怀疑自己感染爱滋病毒者或二年内曾与可能感染爱滋病毒者发生性行为者」、第17项「一年内曾从事危险性行为或曾罹患性病(梅毒、淋病、披衣菌、生殖器疱疹、软性下疳、尖型湿疣等)者」,以及永久不得捐血对象的第五项「曾为AIDS患者」、第六项「爱滋病毒第一型及第二型(HIV-I / HIV-II)抗体检查经确认呈阳性反应者」,这几项规定事实上已经穷尽所有爱滋病毒感染源。换言之,若想要透过捐血规定来过滤血液安全有疑虑的男男间性行为者,透过上述四个条件的规定也可达到相同的效果,将男男间性行为者纳入永不得捐血对象有叠床架屋之嫌。

那现行「永久禁止男男间性行为者」规定的问题在哪?问题在于规範过宽,也就是这样的规定除了与既有的排除条件重複之外,更限制了实践安全性行为的男男间性行为者捐血,而这些人的血液品质其实是安全的。这接着会扣连到第二项检验原则——也就是禁止男男间性行为者捐血,反而减少了一部分可捐血的母群体人口。

捐血禁令并未让可捐血的母群体最大化

男男间性行为者作为一隐藏人群(hidden population)难以精準掌握其数量,但其中有一部分的人具有同志认同,故我们可以先问:「台湾的(男)同志人口有多少?」这类调查的结果往往有些落差,像是台湾近一次大规模的社会调查[2],在2072位的受访者中,有五人(0.2%)认为自己是同性恋、36人(1.7%)自我认同为双性恋;Feng等人(2012)针对越南河内、中国上海与台湾台北三地青少年与年轻成人的调查,在台湾的调查中自我认同为非异性恋者的比例,男性为7.5%、女性为9.7%(样本数4,913人)。虽然这类的问卷调查所呈现的性少数族群人数必然是低估的(因为受访者会基于社会压力而无法揭露其实际的性倾向),但若依此比例去推算台湾的同性恋人数,仍是有一定数量的男同志人口存在。

目前捐血禁令的规定让实践安全性行为的男同志无法捐血,纵使我们无法精确得知这群男同志的人口数有多少,现行的捐血量等同是少掉了从实践安全性行为男同志所获得的部分,在原则上都已经与「尽可能地将可捐血的母群体扩至最大」不符,从效益主义的角度论之,已违背原先政策所宣称的目的。

捐血禁令预设的价值观并没有平等地对待男同志

两位学者提出的第三个检验原则,认为此一禁令规定背后的价值观是:「男性间性行为=危险性行为=HIV/AIDS阳性反应」,尤其第一个等号间的问题更为明显;美国医疗社会学者Steven Epstein(2007)对捐血禁令的评论也也持类似意见,认为此一规定会带给民众错误的连结,误以为男同性恋者本身的血液就带有爱滋病毒。

在早年爱滋病刚爆发的年代,社会上流传有四种人会容易感染爱滋,即同性恋(Homosexual)、海地人(Haitians)、血友病患(Haemophiliacs)和性工作者(Hookers),而这正好塑造了社会对这四类人口群(4H)的刻板印象,爱滋污名也随之与这些弱势族群连结在一起。回顾台湾爱滋防疫的历史,高危险群的概念也一直让男同性恋、性工作者成为在道德上受谴责的对象,至今在一般民众的观念中依然将男同志与爱滋病毒划上等号。这样的错误连结对男同志社群而言,等同是从国家政策层级告诉男同志社群:「你们的血是髒的、带有爱滋病毒的」,除了降低男同志社群与政府在防疫上的合作意愿,随之而来的爱滋污名以及认定自己必然会感染爱滋的刻板印象,也都会对男同志的心理健康产生了深远的负面影响。这也是同志团体多次对此禁令表达抗议与不满的原因,在于此禁令仍旧用高风险族群的概念在看待男同志作为一个社会群体,并没有将焦点从性别认同转至危险行为上。

透过叶与吴两位学者所提供的原则,我们可以得出现行的捐血禁令并无法符合让有品质的血液和捐血人数最大化的目的,反而还会因此减少一部分能够捐血且品质合格的捐血人。两位学者在研究结论说明若政府无法「提出有效合理之公开反论,并提供调整政策之合理程序,则不应再以因为所捐血液可能使受血者感染『爱滋病』为由禁止男男间性行为者群体捐血」,呼吁政府能尽快修改政策。


对于政策未来将从「永久禁止」改为「放宽五年」,从政治协商的角度能够理解为何採取此方式,毕竟社会中仍有利益团体对鬆绑禁令有疑虑。但我认为未来放宽五年仅是宣示性的意义大于实质效果,癥结点在于:放宽为五年内没有性行为的男男间性行为者能够捐血,其实与现行永久禁止的意思相去不远,因为拥有七情六慾的人如何能够五年内皆没有任何性行为?纵使台湾未来放宽五年的规定依循加拿大的模式,从放宽五年改为放宽一年,参与政策的制定者们仍旧必须要面对那些持续将男同志的血视为「污毒之血」[3]的反对意见。

回到反同团体对放宽捐血禁令的质问:「不能捐血,难道会因此少一块肉吗?」重点不在于会不会少一块肉,而是男同志族群在爱滋防疫政策上已经长久让让国家标示为「高危险族群」,进而延伸出「男同志的血是髒的」这类的污名意涵,这是关乎国家政策能否平等对待同志族群的问题。从国家能否确保血液安全与获得最多捐血人的效益主义角度观之,目前永久禁止捐血的禁令也无法达成其原先所设定目标(反而还有反效果)。面对无法达成政策目的,又持续造成男同志社群污名多年的禁令,政府若无法端出合理的说法来支持维持现状的必要性,不如及早思考该如何在反同团体的压力下,逐步鬆绑或是取消此禁令吧。

「污毒之血」:男同志捐血禁令背后的效益主义思维 Photo Credit: Depositphotos面对护家盟的质疑,你有这些Q&A可以参考Q1:目前爱滋病的感染途径,以男男性行为作为大宗,百分之八十几到九十几都是男男性行为造成,可见同志间男同性恋者是高危险族群,为何捐血要开放给高危险族群?

A:这是最常见到护家盟提出来的问题,在倡议婚姻平权期间,也经常可见护家盟以此作为反对通过同性婚姻的原因之一。但这问题恰恰好是叶与吴两位学者认为禁令规定背后的价值预设:「男性间性行为=危险性行为=HIV/AIDS阳性反应」。台湾目前的爱滋疫情主要是以不安全性行为中的男男性行为为多数,但这并不等于所有的男同志都会从事感染爱滋病毒的高风险行为。

台湾近年的爱滋疫情反映的是爱滋病毒的传播与男男间的不安全性行为高度相关,但关键在于安全性行为是否落实,而非一个人是否具有同志认同。并不是一名男同志只要有了同志认同,他的血液里就会有爱滋病毒。会不会传染爱滋病毒与一个人的行为有关,而非性倾向认同。

Q2:爱滋病有空窗期,开放之后,必定有空窗期的血液污染问题?

A:不论对男男间性行为者的禁令鬆绑与否,空窗期血液污染的问题都会存在。即使在目前未解禁的情形下,捐血中心无法确保所有前来捐血者都对自己的血液状态了解指掌,所以在获得捐血人的血液后进行检验仍是必要的,检验的项目就包含各类的血液传染疾病,例如:梅毒血清检验(STS)、B型肝炎病毒表面抗原检验(HBsAg)、C型肝炎病毒抗体检验(Anti-HCV)、人类免疫缺乏病毒抗体检验(Anti-HIV)。

依据台湾血液基金会网站的说明,在2013年全面实施病毒核酸扩增检验(NAT,Nucleic Acid Amplification Test),可以更有效缩短检验空窗期。依据苹果日报2016年採访该会的报导,在2013年採取NAT此种检验技术后,至今四年内皆无人因输血感染爱滋病毒。

Q3:万一有人透过捐血检验爱滋病毒该怎幺办?

A:依据过往报导确实无法排除会有此一情形发生。政府除了透过在捐血处张贴高风险族群不宜捐血、让捐血人填写捐血登记表到最后透过血液检验把关之外,也应该致力于让民众知道其他爱滋筛检的管道,提高其他筛检管道的可及性与普及度。

叶与吴两位学者在研究中也回应此问题,主张对潜在的感染者而言,现行疾管署与医疗院所、民间团体所合作的爱滋匿名筛检服务,在方便、安全与隐密三面向皆比捐血检验爱滋的方式来得便利许多,主张此一配套措施应可逐步减少捐血验爱滋的情形。

台湾的爱滋疫情在2008年后转为以不安全的性行为为感染大宗,疾管署也陆续与医院或民间团体合作提供匿名筛检爱滋的服务。以我自身的经验观察,男同志社群对于哪些场所有提供匿名筛检服务,以及定期匿名筛检的意识相较于异性恋者都来得高。

Q4:其他国家的经验如何?放宽之后对于受血人的感染风险究竟有何实质上的影响?

A:依据陈睿霖在2017年整理的文献,澳洲于2000年将原先的禁令放宽为延缓一年、英国于2011年跟进,加拿大则在2013年放宽至延缓五年(并在2016年更放宽到一年),结果是「上述三国开放男同志捐血后,其受血人感染的风险并没有因此增加」。

陈睿霖进一步说明:「在政策实施之后两年的期间筛检呈现爱滋病毒阳性的数量在加国及澳国并没有任何增加,而在英国反而是下降的,三个国家总合则下降27%」;他另外也摘要了加拿大在2013年将禁令改为放宽五年后,估计每位受血人的感染风险,其机率是「比在加拿大受到雷击的机率还小上10万倍,加国每年受到雷击而受伤或死亡的案例为120-190件」。详细说明可参见原文。

注释

[1] 在相关报导中经常可见此词彙与「男同志/男同性恋者」交替使用,但在严谨的概念区分上,此两概念所代表的人口群仍有不同。男男间性行为者(men who have sex with men, MSM)一词的出现约莫在1989年左右由世界卫生组织(WHO)发明。医学和公卫学者认为,使用「男男间性行为者」相较于「男同性恋者(male homosexual or gay)」来得合宜,主要是在爱滋研究中发现有些实践男男间性行为的人并不一定具有同志认同,而「男男间性行为者」也将焦点放在人的行为上,而非性别认同或性倾向。

[2] 此研究为中央研究院社会学研究所于2013年出版的《台湾社会变迁基本调查计画:第六次第三期调查计画执行报告》。此一调查在台湾行之有年,在抽样设计与调查方法上皆力求严谨之外,抽样对象也符合台湾人口结构的特性。

[3] 「污毒之血」此一形容引用自锺道诠2001年〈男同志的血是污毒之血?:试论「男同性恋与双性恋者永远不得捐血 」之规定〉文章标题。

参考资料叶明叡、吴建昌,2017,〈「男性间性行为者」捐血禁令之公共卫生伦理分析〉。《台湾卫誌》36(3):215-228。陈睿霖,2017,〈放宽男同志捐血禁令将增加输血感染爱滋的风险?英国、澳洲及加拿大政策实施后感染风险不变〉。医疗财团法人台湾血液基金会〈检验高规格,为血液安全把关。〉苹果日报,〈採新筛检方式 已4年无人输到爱滋患者的血〉,。Steven Epstein,2007,Inclusion: The Politics of Difference in Medical Research. Chicago : University of Chicago Press.Feng Y, Lou C, Gao E, Tu X, Cheng Y, Emerson MR, Zabin LS.2012, Adolescents' and young adults' perception of homosexuality and related factors in three Asian cities. Journal of Adolescent Health,50, S52-S60.